Patient:innen Anmeldung

1 Step 1

Wichtig: Nur ausfüllen, wenn Sie telefonisch bereits angemeldet sind. Andernfalls wird die Anmeldung ignoriert.

Patient:in
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Elternteil 1
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AdresseElternteil 1
Elternteil 2
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AdresseElternteil 2
Geschwister
Zuweisung durch bzw. bisherige(r) Kinderarzt/-ärztin

Ich erteile die Erlaubnis, die für die Rechnungsstellung erforderlichen Daten sowohl an die rechnungsstellende als auch an die mit einem allfälligen Inkasso beauftragte Institution oder den damit befassten Rechtsanwalt sowie die zuständigen staatlichen Instanzen weiterzuleiten.
Mein(e) Arzt/Ärztin ist ermächtigt, medizinische Akten über mich/mein Kind zur Einsicht anzufordern, sowie medizinische Ergebnisse dem nachbehandelnden Arzt zuzusenden.

Ich erkläre mit meiner Unterschrift, die obigen Angaben wahrheitsgetreu gemacht und zur Kenntnis genommen zu haben, dass der Arzt seine Rechnungen elektronisch via MediData-Netz an den Versicherer und elektronisch an mich (bzw. meine gesetzliche Vertretung) übermittelt.

UnterschriftBitte hier nur unterschreiben, wenn ein Touchscreen vorhanden ist. Andernfalls werden Sie das Formular in der Praxis unterschreiben.
(Hier unterschreiben, wenn Touchscreen vorhanden ist)
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